DEMANDE D' UNE  ASSURANCE  INCENDIE

 

 

INFORMATIONS GENERALES
 

Nom*
Prénom*
Sexe Masculin Féminin
Date de naissance (jj/mm/aaa)
Adresse et n°*
Code postal*
Localité*
Téléphone (privé)
Téléphone (GSM)
Téléphone bureau
Email*


Situation et descriptions du bien à couvrir

Adresse du risque (si différente de celle du preneur) 

S'agit-il d'un(e)

Etes-vous


Grille d'évaluation du bâtiment

Nombres de pièces

Living (ou salon + salle à manger) et cuisine(s). Le tout compte pour 1 pièce

Nombre de salles d'eau (bain ou douche) de plus de 4m²

Avez-vous un grenier accessible par un escalier fixe ou escamotable.

Avez-vous une buanderie, cave de stockage, chaufferie, débarras, local de bricolage, abri de jardin isolé.

Nombre de pièce(s), même annexe(s) ou dépendance(s), autres que celles reprises ci-dessus (exemple : chambre à coucher, bibliothèque, salle de jeu, bureau, .)

Présence d'un emplacement de garage

Y a-t-il plus d'un emplacement pour voiture dans le garage ?

Y a-t-il un revêtement de sol en pierres naturelles (marbre, pierre bleue, .) ?

La maison comporte-t-elle 4 façades ?

La maison comporte-t-elle une toiture en ardoises naturelles, en chaume ou jonc ?

L'immeuble a appartements multiples contient-il un ascenseur ?


Evaluation du contenu  

Couverture illimitée du contenu avec un maximum par objet de :

€*

*Les montants indiqués sont à l'indice Abex 511.
Actuellement, du 01/01/2005 au 31/06/2005 , l'indice Abex est à 590.


Vol du contenu  

Désirez-vous la couverture Vol  ?

Voulez-vous couvrir le vol des bijoux et valeurs  ?

*

*Si non, 30 % de réduction sur la prime Vol.

Votre maison touche-t-elle un autre bâtiment principal ?
Occupation durant toutes les nuits, avec une tolérance de 90 nuits ou 60 nuits consécutives
Le bâtiment est-il équipé de mesures de prévention? 
Si oui, précisez :


Contrat précédent ou antécédents

Avez-vous déjà été assuré  ?

Si oui, auprès de quelle compagnie ?

Numéro de contrat :

Avez-vous eu des sinistres au cours des 36 derniers mois 
Si oui, précisions (date, en tort en droit + coûts)

 Remarques éventuelles :
 
 

 

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